PKV im Alltag: Wartezeit, Rechnungen, Streit

In der gesetzlichen Krankenversicherung zeigst du deine Karte, und die Abrechnung läuft im Hintergrund. In der privaten Krankenversicherung landet die Rechnung bei dir. Du zahlst, reichst ein und bekommst Geld zurück. Meistens jedenfalls.

Hier steht, wie der Alltag mit der PKV funktioniert: welche Wartezeiten gelten, wie du Rechnungen einreichst, wann sich das Einreichen nicht lohnt und was du tust, wenn dein Versicherer nicht zahlt. Stand: 12.10.2026.

Inhalt

1. Wie funktioniert die PKV im Alltag?
2. Welche Wartezeiten gelten am Anfang?
3. Was gilt, wenn du deine Beiträge nicht zahlen kannst?
4. Was kostet dich die PKV im Alltag zusätzlich?
5. Beispiel: So sieht das bei Lisa aus
6. So reichst du Rechnungen bei der PKV ein
7. Wenn die PKV eine Rechnung nicht zahlt
8. Was im Alltag mit der PKV jetzt zählt
9. Häufig gestellte Fragen

Wie funktioniert die PKV im Alltag?

Die kurze Antwort: Nach dem Prinzip der Kostenerstattung. Du bist Vertragspartnerin der Ärztin oder des Arztes, bekommst die Rechnung und holst dir das Geld danach von deinem Versicherer zurück.

Wer privat versichert ist, schließt mit der Praxis einen eigenen Behandlungsvertrag. Daneben steht der Vertrag mit dem Versicherer. Darauf weist auch die Verbraucherzentrale hin. Die Rechnung geht deshalb an dich, nicht an die Versicherung.

Ärztinnen und Ärzte rechnen nach der Gebührenordnung für Ärzte ab, kurz GOÄ. Zahlen musst du erst, wenn dir eine Rechnung zugeht, die der GOÄ entspricht (§ 12 Abs. 1 GOÄ). Darauf müssen unter anderem das Datum, jede Leistung mit Nummer, der Betrag und der Steigerungsfaktor stehen.

Der Versicherer erstattet die Kosten für medizinisch notwendige Behandlungen im vereinbarten Umfang (§ 192 Abs. 1 VVG). Was genau dazugehört, steht in deinem Tarif. Wie du ihn prüfst, erklärt die Seite PKV-Tarif prüfen.

Muss ich jede Rechnung vorstrecken?

In der Regel ja. Manche Tarife bieten eine Direktabrechnung, etwa im Krankenhaus. Dann rechnet die Klinik direkt mit dem Versicherer ab. Das Gesetz erlaubt solche Zusatzleistungen ausdrücklich (§ 192 Abs. 3 VVG). Ob dein Tarif sie hat, steht in den Bedingungen.

Zeit hast du trotzdem. Als Verbraucherin kommst du mit einer Rechnung nur dann nach 30 Tagen automatisch in Verzug, wenn die Rechnung ausdrücklich darauf hinweist (§ 286 Abs. 3 BGB).

Mahnt dich die Praxis, bist du aber in Verzug (§ 286 Abs. 1 BGB). Oft reichst du die Rechnung ein und zahlst, sobald die Erstattung da ist.

Welche Wartezeiten gelten am Anfang?

Die kurze Antwort: Höchstens drei Monate allgemein und höchstens acht Monate für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie. Ob dein Tarif überhaupt Wartezeiten hat, steht in den Bedingungen.

Die Wartezeit ist die Zeit nach Vertragsbeginn, in der der Versicherer für bestimmte Leistungen noch nicht zahlt. Das Gesetz setzt nur Obergrenzen (§ 197 Abs. 1 VVG). Ein Tarif kann darunter bleiben oder ganz darauf verzichten.

Kommst du aus der gesetzlichen Krankenversicherung, wird deine Zeit dort angerechnet. Voraussetzung: Du beantragst die PKV spätestens zwei Monate nach dem Ende der gesetzlichen Versicherung (§ 197 Abs. 2 VVG). Die ununterbrochene Versicherungszeit dort zählt dann auf die Wartezeit.

Wichtig für alle mit Kinderwunsch: Die Wartezeit für die Entbindung kann bis zu acht Monate betragen. Eine Versicherung erst in der Schwangerschaft abzuschließen, hilft deshalb oft nicht. Plan den Wechsel lieber früh.

Wie versichere ich mein Baby?

Melde dein Kind binnen zwei Monaten nach der Geburt bei deinem Versicherer an. Dann ist es rückwirkend ab Geburt versichert, ohne Gesundheitsprüfung, ohne Risikozuschlag und ohne Wartezeit. Sein Schutz darf aber nicht höher sein als deiner (§ 198 VVG).

Der Versicherer darf verlangen, dass du selbst schon mindestens drei Monate bei ihm versichert bist. Mehr zu den Wegen für Kinder steht auf der Seite Krankenversicherung für Kinder.

Was gilt, wenn du deine Beiträge nicht zahlen kannst?

Die kurze Antwort: Dann bleibst du versichert, aber nur noch für Notfälle. Nach zwei Mahnungen ruht dein Vertrag, und es gilt der Notlagentarif.

Das regelt § 193 Abs. 6 und 7 VVG. Bist du mit zwei Monatsbeiträgen im Rückstand, mahnt dich der Versicherer. Für jeden angefangenen Monat im Rückstand kommt ein Säumniszuschlag von 1 Prozent des offenen Betrags dazu.

Zahlst du nach der zweiten Mahnung nicht, ruht der Vertrag. Du bist dann im Notlagentarif. Er zahlt nur Behandlungen bei akuten Erkrankungen und Schmerzen sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft. Kündigen darf der Versicherer eine solche Pflicht-Krankenversicherung nicht (§ 206 Abs. 1 VVG).

Bist du hilfebedürftig im Sinne des Sozialrechts (SGB II oder SGB XII), ruht der Vertrag nicht. Lass dir die Hilfebedürftigkeit vom Amt bescheinigen und leg sie dem Versicherer vor. Bist du im Basistarif versichert, halbiert sich bei Hilfebedürftigkeit außerdem der Beitrag (§ 152 VAG).

Was kostet dich die PKV im Alltag zusätzlich?

Die kurze Antwort: Dein Selbstbehalt, alles, was dein Tarif nicht zahlt, und das Geld, das du vorstreckst. Dazu kommt die Frage, ob sich das Einreichen kleiner Rechnungen überhaupt lohnt.

Der Selbstbehalt ist der Betrag, den du jedes Jahr selbst trägst, bevor der Versicherer zahlt. In der Pflichtversicherung darf er höchstens 5.000 Euro pro Person und Jahr betragen (§ 193 Abs. 3 VVG). Viele Tarife liegen weit darunter.

Manche Tarife zahlen eine Beitragsrückerstattung, wenn du in einem Jahr keine Leistungen in Anspruch nimmst. Ob, wie viel und unter welchen Bedingungen, steht in deinem Tarif.

Darum lohnt es sich, Rechnungen erst zu sammeln und am Jahresende zu rechnen: Bringt das Einreichen mehr als die Rückerstattung? Prüf vorher in deinen Bedingungen, bis wann du Rechnungen einreichen kannst. Wie das konkret aussieht, zeigt das Beispiel.

Planbarer Puffer hilft. Ein Notgroschen fängt Rechnungen auf, die du vorstrecken musst, und den Selbstbehalt.

Beispiel: So sieht das bei Lisa aus

Lisa Logisch ist unsere Beispielperson. Sie ist erfunden, ihr Verlauf ist alltagsecht.

Lisa ist 31 und Projektmanagerin. Stell dir vor, sie hat sich selbstständig gemacht, verdient rund 3.850 Euro im Monat vor Steuern und ist privat versichert.

Ihr Tarif hat einen Selbstbehalt von 600 Euro. Bleibt sie ein Jahr ohne Erstattung, bekommt sie 550 Euro zurück. Alles sind Annahmen im Beispiel.

Bis zum Sommer sammeln sich drei Rechnungen: Hausärztin 120 Euro, Facharzt 280 Euro, MRT 650 Euro. Zusammen sind das 1.050 Euro. Lisa zahlt sie und hebt die Belege auf.

Was Lisa tun kann	Erstattung	Rückerstattung	Unterm Strich
Alle Rechnungen einreichen	450 € (1.050 € minus 600 € Selbstbehalt)	0 €	450 €
Nichts einreichen	0 €	550 €	550 €

Lisa wartet also ab. Stell dir vor, im Herbst rät ihr Orthopäde zu einer Knie-Operation für 3.200 Euro. Weil das über 2.000 Euro liegt, schickt Lisa den Kostenvoranschlag an ihren Versicherer und fragt, ob er zahlt. Nach drei Wochen kommt die Zusage.

Jetzt ist die Rückerstattung ohnehin weg. Lisa reicht alles ein: 1.050 plus 3.200 Euro, zusammen 4.250 Euro. Abzüglich 600 Euro Selbstbehalt erwartet sie 3.650 Euro.

Der Versicherer überweist 3.554 Euro. Er kürzt die Facharztrechnung um 96 Euro, weil der Arzt den 3,5-fachen Satz berechnet hat, ohne es zu begründen. Lisa bittet die Praxis um die Begründung, die ihr nach der GOÄ zusteht, und schickt sie an den Versicherer.

So reichst du Rechnungen bei der PKV ein

Die kurze Antwort: Rechnung prüfen, sammeln oder sofort einreichen, Erstattung kontrollieren. Bei teuren Behandlungen fragst du vorher, ob der Versicherer zahlt.

Stehen Datum, Leistungsnummern, Beträge und Steigerungsfaktoren drauf? Liegt ein Faktor über dem 2,3-fachen, muss er für jede Leistung schriftlich und nachvollziehbar begründet sein (§ 12 Abs. 3 GOÄ). Auf Verlangen muss die Begründung näher erläutert werden.

Kleine Rechnungen kannst du sammeln, wenn eine Beitragsrückerstattung möglich ist. Große Rechnungen reichst du meist sofort ein. Achte auf die Fristen in deinen Bedingungen.

Je nach Versicherer reichst du per Post, per App oder online ein. Behalte die Originale oder gute Kopien und notiere das Datum. So kannst du später nachweisen, wann du eingereicht hast.

Vergleiche die Abrechnung des Versicherers mit deinen Rechnungen. Wurde gekürzt, steht dort meist ein kurzer Grund. Ist er unklar, frag nach.

Die Erstattung ist fällig, sobald der Versicherer seine Prüfung abgeschlossen hat. Dauert das länger als einen Monat, kannst du eine Abschlagszahlung in Höhe des Betrags verlangen, den er voraussichtlich mindestens zahlen muss (§ 14 VVG). Fehlen Unterlagen, die du liefern musst, läuft diese Frist so lange nicht weiter.

Wenn die PKV eine Rechnung nicht zahlt

Die kurze Antwort: Verlang eine schriftliche Begründung, hol die Praxis dazu und sag dem Versicherer schriftlich, dass du seine Entscheidung nicht akzeptierst. Hilft das nicht, gibt es den kostenlosen Ombudsmann und am Ende den Rechtsweg.

Der Versicherer zahlt nur für medizinisch notwendige Behandlungen und im vereinbarten Umfang. Er muss außerdem nicht zahlen, soweit die Kosten in einem auffälligen Missverhältnis zur Leistung stehen (§ 192 Abs. 2 VVG). Um diese Punkte geht es bei den meisten Kürzungen.

Was tust du zuerst?

Die Verbraucherzentrale rät, schnell zu handeln. Schick das Ablehnungsschreiben an die Praxis oder ihre Abrechnungsstelle und bitte um eine schriftliche fachliche Begründung für die strittigen Posten. Diese leitest du an den Versicherer weiter.

Du kannst den Versicherer auch bitten, die Frage direkt mit der Praxis zu klären. Verlangt er dafür, dass du ihm deinen Anspruch abtrittst, ist das laut Verbraucherzentrale nicht zu beanstanden. Höhere strittige Beträge solltest du nicht vorschnell überweisen, die Zahlungsfrist der Rechnung aber im Blick behalten.

Was hilft vor einer teuren Behandlung?

Kostet eine Behandlung voraussichtlich mehr als 2.000 Euro, verlang vorher in Textform Auskunft, ob dein Tarif sie zahlt (§ 192 Abs. 8 VVG). Leg den Kostenvoranschlag bei. Bei einer dringenden Behandlung muss die Antwort spätestens nach zwei Wochen kommen, sonst nach vier Wochen.

Antwortet der Versicherer nicht rechtzeitig, wird vermutet, dass die Behandlung medizinisch notwendig ist. Er muss dann das Gegenteil beweisen. So vermeidest du Streit, bevor die Rechnung kommt.

Wann lohnt der Ombudsmann?

Bleibt der Versicherer bei seiner Entscheidung, kannst du den Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung einschalten. Er ist eine anerkannte Verbraucherschlichtungsstelle und für dich kostenlos, wenn dein Versicherer dort Mitglied ist. Sein Vorschlag ist nicht verbindlich.

Finanziert wird der Ombudsmann von der Versicherungswirtschaft, darauf weist Stiftung Warentest hin.

Sag deinem Versicherer vorher schriftlich, dass du seine Entscheidung nicht akzeptierst. Deinen Anspruch verlierst du in der Zwischenzeit nicht so schnell: Hast du ihn beim Versicherer angemeldet, ist die Verjährung gehemmt, bis dir seine Entscheidung in Textform zugeht (§ 15 VVG).

Hilft auch die Schlichtung nicht, bleibt der Weg zum Gericht. Dafür empfiehlt Stiftung Warentest eine Fachanwältin oder einen Fachanwalt für Medizin- oder Versicherungsrecht.

Was im Alltag mit der PKV jetzt zählt

Die PKV verlangt mehr Mitarbeit als die gesetzliche Krankenversicherung. Du prüfst Rechnungen, behältst Fristen im Blick und entscheidest, wann sich das Einreichen lohnt. Mit einer festen Routine kostet das wenig Zeit.

Wichtiger als jede einzelne Rechnung ist das Muster dahinter. Kürzt dein Versicherer immer wieder an derselben Stelle, liegt das oft am Tarif. Dann lohnt ein Blick auf einen Wechsel in einen besseren Tarif bei deinem eigenen Versicherer.

Und wenn alles reibungslos läuft, ist das ein gutes Zeichen. Dann passt dein Tarif zu dir, und du kannst ihn so lassen.