PKV-Tarif prüfen: welche Leistungen wirklich zählen

Eine private Krankenversicherung zahlt nicht, was das Gesetz vorgibt. Sie zahlt, was in deinem Tarif steht. Ob er gut ist, merkst du oft erst bei der ersten großen Rechnung: beim Zahnersatz, bei der Psychotherapie oder beim Kinderwunsch.

Hier steht, welche Leistungen im PKV-Tarif wirklich zählen, woran du schwache Stellen erkennst und was du tun kannst, wenn dein Tarif nicht mehr zu deinem Leben passt. Stand: 12.10.2026.

Inhalt

1. Was heißt es, einen PKV-Tarif zu prüfen?
2. Was gilt, wenn dein Tarif eine Leistung nicht zahlt?
3. Welche Leistungen zählen im PKV-Tarif wirklich?
4. Was kostet dich eine Lücke im Tarif?
5. Beispiel: So sieht das bei Lisa aus
6. So läuft die Prüfung deines PKV-Tarifs ab
7. Wenn eine teure Behandlung ansteht: Was kannst du vorher klären?
8. Was bei der PKV-Tarifprüfung jetzt zählt
9. Häufig gestellte Fragen

Was heißt es, einen PKV-Tarif zu prüfen?

Die kurze Antwort: Du vergleichst, was dein Vertrag verspricht, mit dem, was du im Leben brauchen könntest. In der privaten Krankenversicherung legt der Vertrag die Leistungen fest, nicht das Gesetz.

Das ist der größte Unterschied zur gesetzlichen Krankenversicherung. Dort bestimmt das Sozialgesetzbuch, was die Kasse zahlt. In der PKV erstattet der Versicherer die Kosten für medizinisch notwendige Behandlungen nur im vereinbarten Umfang. So steht es in § 192 Abs. 1 VVG.

Dein Vertrag besteht aus mehreren Teilen. Der Versicherungsschein nennt deine Tarife, den Beitrag und den Selbstbehalt. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen regeln, was grundsätzlich gilt. Die Tarifbedingungen sagen, wie viel Prozent der Versicherer für welche Leistung zahlt und wo es Grenzen gibt.

Prüfen heißt also lesen, und zwar die Tarifbedingungen. Dort stehen Sätze wie „erstattet zu 80 Prozent“, „bis zu 20 Sitzungen je Kalenderjahr“ oder „bis zum Höchstsatz der Gebührenordnung“. Genau diese Sätze entscheiden, wie viel du später selbst zahlst.

Worin unterscheidet sich die Prüfung vom Tarifvergleich?

Ein Tarifvergleich sucht einen neuen Vertrag. Eine Tarifprüfung schaut auf deinen bestehenden Vertrag. Das ist wichtig, weil ein neuer Vertrag neue Gesundheitsfragen bedeutet. Ein alter Vertrag mit Lücke kann deshalb besser sein als ein neuer mit Ausschluss.

Was gilt, wenn dein Tarif eine Leistung nicht zahlt?

Die kurze Antwort: Dann zahlst du selbst. Eine gesetzliche Kasse springt nicht ein. Das Gesetz schreibt der PKV nur ein Mindestmaß vor.

Wer in Deutschland wohnt, muss krankenversichert sein. Für die private Pflichtversicherung verlangt § 193 Abs. 3 VVG mindestens Schutz für ambulante und stationäre Heilbehandlung. Der Selbstbehalt darf dabei höchstens 5.000 Euro pro Person und Jahr betragen.

Mehr verlangt das Gesetz nicht. Ob dein Tarif Psychotherapie großzügig zahlt, ob er ein Zweibettzimmer übernimmt oder wie viel er beim Zahnersatz erstattet, ist Sache des Vertrags. Darum sehen zwei PKV-Verträge mit ähnlichem Beitrag oft sehr unterschiedlich aus.

Eine Untergrenze gibt es mit dem Basistarif. Jeder private Versicherer muss ihn anbieten. Seine Leistungen ähneln denen der gesetzlichen Krankenversicherung, der Beitrag ist höchstens so hoch wie der Höchstbeitrag der GKV (§ 152 VAG). Er ist ein Notausgang, kein Maßstab für einen guten Tarif.

Welche Leistungen zählen im PKV-Tarif wirklich?

Die kurze Antwort: Die großen Kostenblöcke: Arzthonorare, Krankenhaus, Psychotherapie, Zahn sowie Heil- und Hilfsmittel. Dazu die Leistungen rund um Kinderwunsch und Schwangerschaft, wenn sie für dich in Frage kommen.

Einen guten Maßstab liefert Stiftung Warentest. Sie bewertet in ihrem PKV-Vergleich nur Tarife mit Rundum-Schutz. Die Mindestwerte dafür eignen sich als Prüfliste für deinen eigenen Vertrag. Sie sind kein Gesetz, aber eine klare Orientierung.

Bereich	Maßstab Stiftung Warentest	Darauf achtest du im Tarif
Arzthonorare	bis zum 3,5-fachen Satz der GOÄ	Steht dort „bis zum Höchstsatz“ oder ein fester Faktor wie 2,3?
Krankenhaus	Zweibettzimmer mit Wahlarzt	Gilt das ohne Aufpreis? Gibt es Grenzen bei Privatkliniken?
Ambulante Psychotherapie	mindestens 50 Sitzungen im Jahr zu 80 %	Gibt es eine feste Zahl an Sitzungen, im Jahr oder für die ganze Vertragsdauer?
Stationäre Psychotherapie	unbegrenzt	Steht dort eine Höchstzahl an Tagen?
Arzneimittel	100 %	Gibt es Einschränkungen oder Höchstbeträge?
Heilmittel, etwa Physiotherapie	mindestens 80 %	Gibt es Höchstbeträge je Behandlung?
Hilfsmittel, etwa Hörgerät	mindestens 80 %	Zählt der Tarif die Hilfsmittel abschließend auf?
Zahnbehandlung	100 %	Gibt es Höchstbeträge?
Zahnersatz	mindestens 75 %	Wie viel Prozent, und gibt es Zahnstaffeln am Anfang?
Selbstbehalt	höchstens 660 € im Jahr	Wie hoch ist deiner, und gilt er je Person?

Stand: Stiftung Warentest, PKV-Vergleich, So haben wir getestet, 19.02.2025. Weitere Bereiche, die laut Stiftung Warentest in einen vollwertigen Tarif gehören: Vorsorge, Impfungen, Kinderwunschbehandlung, Palliativ- und häusliche Krankenpflege, Fahrtkosten, Anschlussheilbehandlung, Sucht- und Entzugsbehandlung, Kieferorthopädie und digitale Gesundheitsanwendungen.

Was heißt „bis zum Höchstsatz der GOÄ“?

Ärztinnen und Ärzte rechnen bei Privatversicherten nach der Gebührenordnung für Ärzte ab, kurz GOÄ. Jede Leistung hat einen Grundpreis. Er wird mit einem Steigerungsfaktor multipliziert. Der Rahmen reicht grundsätzlich vom Einfachen bis zum 3,5-fachen (§ 5 GOÄ).

In der Regel darf die Gebühr höchstens das 2,3-fache betragen. Darüber darf eine Ärztin oder ein Arzt nur gehen, wenn die Behandlung besonders schwierig oder aufwendig war (§ 5 Abs. 2 GOÄ). Das muss auf der Rechnung schriftlich begründet sein (§ 12 Abs. 3 GOÄ).

Zahlt dein Tarif nur bis 2,3, bleibt alles darüber bei dir.

Noch mehr als das 3,5-fache geht nur mit einer Honorarvereinbarung. Sie muss vor der Behandlung schriftlich getroffen werden. Darin steht ausdrücklich, dass die Erstattung möglicherweise nicht in vollem Umfang gesichert ist (§ 2 GOÄ). Den Teil über dem Höchstsatz zahlt auch ein guter Tarif oft nicht.

Eine neue GOÄ ist in Arbeit. Beschlossen ist sie noch nicht, darum gilt 2026 weiter die bisherige Gebührenordnung. Die Bundesärztekammer hält einen Start zum 1. Januar 2028 für realistisch, das ist eine Erwartung, kein Beschluss (Stand: 12.10.2026).

Warum ist Psychotherapie so wichtig?

Psychotherapie ist ein Bereich, in dem Tarife stark auseinanderliegen können. Manche zahlen eine feste Zahl an Sitzungen im Jahr, manche nur eine Höchstzahl für die ganze Vertragszeit. Stiftung Warentest setzt mindestens 50 Sitzungen im Jahr zu 80 Prozent an, stationär ohne Grenze.

Achte auch darauf, wer behandeln darf. Prüf, ob dein Tarif neben Ärztinnen und Ärzten auch Psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten nennt. Der Wortlaut in deinen Bedingungen entscheidet.

Was gilt bei Kinderwunsch, Schwangerschaft und Kind?

Diese drei Themen hängen in der PKV eng zusammen. Eine Kinderwunschbehandlung gehört laut Stiftung Warentest zum Rundum-Schutz, steht aber nicht in jedem Tarif. Für die Entbindung darf der Versicherer eine Wartezeit von bis zu acht Monaten ansetzen (§ 197 VVG).

Kommt ein Kind, kannst du es binnen zwei Monaten nach der Geburt anmelden. Dann ist es rückwirkend ab Geburt versichert, ohne Gesundheitsprüfung, ohne Zuschläge und ohne Wartezeit. Der Haken: Sein Schutz darf nicht höher sein als deiner (§ 198 VVG).

Ein schwacher Tarif bei dir bedeutet also auch einen schwachen Start für dein Kind. Wer Kinder plant, prüft den eigenen Tarif darum am besten vorher. Mehr zur Absicherung von Kindern steht auf der Seite Krankenversicherung für Kinder.

Was kostet dich eine Lücke im Tarif?

Die kurze Antwort: So viel, wie die Behandlung kostet, abzüglich dessen, was dein Tarif erstattet. Dazu kommt dein Selbstbehalt. Bei einer Lücke im Tarif zahlst du also doppelt: erst den Selbstbehalt, dann den Rest.

Der Selbstbehalt ist der Betrag, den du jedes Jahr selbst trägst, bevor der Versicherer zahlt. Ein höherer Selbstbehalt senkt den Beitrag. Stiftung Warentest bewertet nur Tarife mit höchstens 660 Euro im Jahr. Gesetzlich erlaubt sind in der Pflichtversicherung bis zu 5.000 Euro.

Lücken wirken anders als der Selbstbehalt. Der Selbstbehalt hat eine Obergrenze, eine Lücke nicht. Zahlt dein Tarif nur 20 Sitzungen Psychotherapie und du brauchst 40, trägst du die übrigen 20 komplett. Darum zählen bei der Prüfung vor allem die Bereiche, in denen hohe Kosten entstehen können.

Eine Lücke kostet auch beim Wechsel. Willst du später in einen besseren Tarif, gilt das Mehr an Leistung als Mehrleistung. Dafür darf der Versicherer nach deiner Gesundheit fragen, einen Risikozuschlag verlangen oder eine Wartezeit ansetzen (§ 204 VVG).

Je gesünder du bei der Prüfung bist, desto leichter ist der Wechsel.

Beispiel: So sieht das bei Lisa aus

Lisa Logisch ist unsere Beispielperson. Sie ist erfunden, ihr Verlauf ist alltagsecht.

Lisa ist 31 und Projektmanagerin. Stell dir vor, sie hat sich vor zwei Jahren selbstständig gemacht und ist seitdem privat krankenversichert. Sie verdient etwa so viel wie vorher als Angestellte, rund 3.850 Euro im Monat vor Steuern (Annahme im Beispiel).

Bei der Auswahl hat sie vor allem auf den Beitrag geschaut. Fachbegriffe in den Bedingungen hat sie übersprungen.

Jetzt will Lisa verstehen, was sie eigentlich hat. Sie legt ihre Tarifbedingungen neben die Tabelle oben. Ihre Werte sind Annahmen im Beispiel: Arzthonorare bis zum 2,3-fachen Satz, 20 Sitzungen Psychotherapie im Jahr zu 80 Prozent, Zahnersatz zu 60 Prozent, keine Kinderwunschbehandlung.

Lisa rechnet drei Fälle durch. Die Kosten sind ebenfalls Annahmen im Beispiel. Der Selbstbehalt bleibt hier außen vor, er käme noch dazu.

Fall	Lisas Tarif: sie zahlt selbst	Maßstab Warentest: sie zahlt selbst	Unterschied
Facharztrechnung, Grundpreis 80 €, abgerechnet mit Faktor 3,5 = 280 €	96 € (Tarif zahlt bis 2,3 = 184 €)	0 €	96 €
40 Sitzungen Psychotherapie zu je 100 €	2.400 € (Tarif zahlt 20 × 80 €)	800 € (20 % Eigenanteil je Sitzung)	1.600 €
Krone für 1.000 €	400 € (60 % erstattet)	250 € (75 % erstattet)	150 €
Zusammen	2.896 €	1.050 €	1.846 €

In einem einzigen schweren Jahr fehlen Lisa damit 1.846 Euro mehr als mit einem Tarif nach dem Warentest-Maßstab. Der größte Posten ist die Psychotherapie, nicht der Zahnersatz.

Stell dir außerdem vor, Lisa wünscht sich in zwei Jahren mit ihrem Partner ein Kind. Ihr Tarif zahlt keine Kinderwunschbehandlung. Und ihr Kind könnte sie über die Kindernachversicherung höchstens so gut versichern wie sich selbst, mit denselben Lücken.

Lisa fragt bei ihrem Versicherer nach einem Wechsel in einen Tarif mit mehr Leistung. Weil sie gesund ist, ist die Gesundheitsprüfung für die Mehrleistung jetzt kein Problem. In drei Jahren könnte das anders aussehen.

So läuft die Prüfung deines PKV-Tarifs ab

Die kurze Antwort: In fünf Schritten: Unterlagen holen, Bereiche prüfen, mit deinem Leben abgleichen, Lücken bewerten und dann entscheiden, ob du bleibst, wechselst oder ergänzt.

Du brauchst den aktuellen Versicherungsschein, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbedingungen. Frag ausdrücklich nach allen Nachträgen. Tarife werden über die Jahre geändert, und es zählt der Stand, der heute für dich gilt.

Geh die Tabelle oben Zeile für Zeile durch. Schreib zu jedem Bereich den Wert aus deinem Tarif dazu. Wo du nichts findest, notiere ein Fragezeichen. Auch das ist ein Ergebnis.

Eine Lücke ist nur dann ein Problem, wenn sie dich treffen kann. Wünschst du dir Kinder? Trägst du eine Brille, bekommst du bald Zahnersatz, hattest du schon einmal Psychotherapie? Je näher ein Thema an deinem Leben ist, desto wichtiger ist der Bereich.

Rechne grob wie Lisa: Was würde ein schweres Jahr kosten, mit deinem Tarif und mit einem besseren? So siehst du, ob es um 100 Euro geht oder um mehrere tausend.

Bist du zufrieden, bleibt alles, wie es ist. Gibt es eine wichtige Lücke, frag zuerst nach einem Tarifwechsel bei deinem eigenen Versicherer. Nach § 204 VVG darfst du jederzeit in einen gleichartigen Tarif wechseln. Deine Rechte und deine Alterungsrückstellung bleiben erhalten.

Für Mehrleistungen darf der Versicherer eine Gesundheitsprüfung, einen Zuschlag oder eine Wartezeit verlangen. Du kannst stattdessen einen Leistungsausschluss nur für die Mehrleistung wählen. Ein Wechsel zu einem anderen Versicherer bedeutet dagegen neue Gesundheitsfragen für den ganzen Vertrag.

Wenn eine teure Behandlung ansteht: Was kannst du vorher klären?

Die kurze Antwort: Kostet eine Behandlung voraussichtlich mehr als 2.000 Euro, kannst du vorher in Textform fragen, ob dein Tarif sie zahlt. Der Versicherer muss antworten.

Das regelt § 192 Abs. 8 VVG. Bei einer dringenden Behandlung muss die Antwort spätestens nach zwei Wochen kommen, sonst nach vier Wochen. Antwortet der Versicherer nicht rechtzeitig, wird vermutet, dass die Behandlung medizinisch notwendig ist.

Leg der Anfrage den Kostenvoranschlag oder Heil- und Kostenplan bei. So weißt du vor der Behandlung, welcher Teil bei dir bleibt, und kannst noch mit deiner Ärztin oder deinem Arzt über den Faktor sprechen.

Wie der Alltag mit Rechnungen, Wartezeiten und Streit um die Kostenübernahme läuft, erklären wir auf einer eigenen Seite zur PKV im Alltag.

Was bei der PKV-Tarifprüfung jetzt zählt

Ein PKV-Tarif ist ein Versprechen auf Jahrzehnte. Er sollte zu dem Leben passen, das noch kommt, nicht nur zu dem von heute. Kinder, Selbstständigkeit, eine lange Krankheit oder das Älterwerden verändern, welche Leistungen zählen.

Darum lohnt der Blick in die Tarifbedingungen nicht einmal, sondern immer dann, wenn sich in deinem Leben etwas bewegt. Die meisten Lücken lassen sich mit einem Wechsel beim eigenen Versicherer schließen, solange du gesund bist. Danach wird es schwerer.

Und wenn alles passt, ist auch das ein gutes Ergebnis. Dann weißt du, was du hast, und musst nichts ändern.